Questionnaire clientes
✎ Partie 1 : Questions pour une meilleure prise de contact
• Votre situation familiale :
• Nombre d'enfants et leurs âge :
• Interventions chirurgicales depuis l'enfance :
• Avez vous eu a la naissance ?
• Traitement médical en cours : (si vous en avez un)
• Mangez vous à des heures ?
✎ Partie 2 : Veuillez répondre aux questions suivantes par Oui ou par Non
• Etes-vous sensible à la douleur émotionnelle (ou physique), pleurez-vous facilement ?
• Compensez-vous par la nourriture (pour le plaisir, pour le confort ou pour « endormir » les sentiments)
• Vous inquiétez-vous facilement, connaissez-vous phobies, angoisses ou paniques ?
• Avez-vous des difficultés à vous endormir ou des réveils nocturnes ?
• Vous concentrez-vous avec difficulté ?
• Etes-vous peu énergique au lever ? Le lever est-il difficile même après une nuit de sommeil ?
• Avez-vous des pensées ou des comportements obsessionnels (si pas des TOCs) ?
• Etes-vous incapable de vous reposer après un stress, après une tension ?
• Etes-vous pour l’instant en dépression ? Sinon, avez-vous vous souvent des idées noires ?
• Avez-vous peu de confiance en vous-même ?
• Votre humeur et votre appétit s’aggravent-ils en hiver ou à la fin du jour ?
• Etes-vous facilement irritable ou colérique ?
• Compensez-vous le stress par de l’alcool ou des drogues ?
• Etes-vous aidé par du Prozac ou d’autres aides médicales (sérotonine) ?
• Etes-vous obsédé par la nourriture ? ou un outremangeur (vous avez des rages de manger) ?
• Reprenez-vous du poids après un régime (plus que les kilos perdus) ?
• Avez-vous des sursauts de mélancolie, d’irritabilité, d’angoisse, de dépression que vous ne connaissiez pas plus jeune ?
• Vous sentez-vous moins énergique, moins endurant que plus jeune ?
• Consommez-vous moins de 2.100 calories par jour (càd moins que la dose moyenne
• Sautez-vous des repas, surtout le petit déjeuner ?
• Mangez-vous surtout des hydrates de carbone allégés (pauvres en calories)
• Pensez-vous constamment à votre poids ?
• Utilisez-vous de l’aspartame (dans du Canderel, des allégés) au quotidien ?
• Avez-vous moins confiance en vous-même que lorsque vous étiez plus jeune ?
• Etes-vous devenu (ou avez-vous été) boulimique ou anorexique ?
• Les repas vous rendent-ils somnolents ?
• Etes-sous nerveux ou irritable par moments au cours de la journée et vous sentez-vous plus calme après les repas ?
• Si vous sautez un repas ou s'il est retardé, si vous ne pouvez petit déjeuner, ressentez-vous des vertiges ou des maux de tête, vous sentez-vous fatigué, irritable ou angoissé(e) ?
• Avez-vous des rages de salé ou un désir fréquent de sucre ?
• Votre pouls est-il rapide ? Avez-vous des palpitations cardiaques ?
• Lorsque vous vous donnez un coup de pouce avec du café, des sucreries ou de l’alcool, connaissez- vous des baisses d’énergie ou d’humeur après cette consommation (une heure ou plus après) ?
• Lorsque vous prenez du poids, se concentre-t-il autour des hanches et de la taille ?
• Hors ménopause, avez-vous des sueurs nocturnes ?
• Avez-vous souvent soif (une réelle soif, pas une habitude prise après les régimes) ?
• Avez-vous parfois des envies de pleurer subites sans raison ?
• Avez-vous des membres de votre famille qui ont le diabète? De l’hypoglycémie ? Alcoolisme ?
• Vivez-vous des périodes de confusion mentale, avez-vous l’impression que votre mémoire s’affaiblit ? Avez-vous des pertes d'énergie, des épuisements nerveux périodiques ?
• Avez-vous des marques sur les jambes qui mettent longtemps à cicatriser ?
• Vous sentez-vous souvent stressé, submergé ?
• Avez-vous des cernes sous les yeux, même avec des nuits normales de sommeil ?
• Vous sentez-vous fatigué même au réveil ?
• Etes-vous facilement frileux (surtout des mains et des pieds) ?
• Avez-vous des membres de votre famille qui ont des troubles de la thyroïde ?
• Prenez-vous du poids même sans manger trop ? Perdez-vous difficilement du poids ?
• Devez-vous vous forcer pour faire de l’exercice, même doux ?
• Avez-vous de la peine à vous mettre en route le matin ?
• Vos récents examens sanguins indiquent-ils un taux de cholestérol total élevé ?
• Votre pression sanguine est-elle basse en permanence ?
• Votre prise de poids, le cas échéant, a commencé lors de vos premières règles, lors d’une grossesse ou lors du passage vers la ménopause ?
• Souffrez-vous de maux de tête chroniques (pas de migraines) ?
• Vous mettez-vous en route avec du café, du tabac, certains aliments ou d’autres stimulants ?
• Etes-vous sujet à des rages de lait, de crème glacée, de yaourt, de fromage ou du trio pâtes/pains/biscuits. En mangez-vous très régulièrement ?
• Etes-vous facilement ballonné après les repas ?
• Souffrez-vous de migraines (réelles, pas de maux de tête) ?
• Souffrez-vous de gaz et/ou d’éructations fréquentes ?
• Souffrez-vous d’inconforts digestifs (tout type, acidité d'estomac, nausées faciles, bouche pâteuse au réveil, reflux gastrique, etc) ?
• Souffrez-vous de constipation et/ou de selles molles de manière chronique ?
• Souffrez-vous d’asthme ou de troubles respiratoires chroniques ?
• Souffrez-vous de pathologies fréquentes du trio nez/gorge/oreilles (comme des rhumes, des sinusites) ?
• Vous sentez-vous un peu léthargique après les repas (ou après certains repas) ?
• Avez-vous des allergies à certains aliments(aux laitages, fruits, ou autres choses) ?
• Mangez-vous peu à cause de l’inconfort digestif ?
• Vous privez-vous de manger ou vous faites-vous vomir à cause des ballonnements, des inconforts digestifs, du sentiment d’être gros ou de la fatigue après les repas ?
• Vous ne pouvez prendre du poids ?
• Avez-vous été diagnostiqué victime d’hyperactivité ou de trouble bipolaire (maniaco-dépression) ?
• Avez-vous des membres de votre famille qui ont des allergies alimentaires ?
Les 8 prochaines questions ne concernent que les femmes. • Avant les règles (3 à 10 jours), connaissez-vous des sautes d’humeur ou des maux de tête ?
• Avant les règles, vivez-vous des épisodes de rages alimentaires ?
• Avant ou pendant les règles, avez-vous des boutons? de la rétention d’eau ? des prises de poids ?
• Vos règles sont-elles irrégulières ?
• Avez-vous fait une ou des fausses couches, ou êtes-vous stérile ?
• Avez-vous utilisé ou utilisez-vous encore la pilule contraceptive ou tout autre traitement hormonal ?
• Etes-vous sujette aux crampes prémenstruelles désagréables, à des saignements longs ou volumineux, avez-vous alors des seins douloureux ou tendus ?
• Etes-vous ou avez-vous été sujette aux troubles de la péri- ou postménopause (bouffées de chaleur, sueurs, insomnie, confusion mentale) ?
Fin des questions que pour les femmes. • Vous sentez-vous souvent gonflée, le ventre tendu ?
• Etes-vous victime de confusion mentale ?
• Etes-vous sujet à la déprime ?
• Vous a-t-on diagnostiqué victime de candida ?
• Femmes : êtes-vous sujette à des pertes blanches, des brûlures ou démangeaisons vaginales, à des infections génitales ?
• Avez-vous pris un traitement antibiotique plus d’un mois d’affilée, ou pendant quelques jours mais plusieurs fois dans la même année (à quelque période de la vie que ce soit) ?
• Avez-vous utilisé de la cortisone ou la pilule contraceptive pendant plus d’un an ?
• Avez-vous des champignons sur la peau ou les ongles, ou le pied d’athlète (champignons sur les pieds) ?
• Souffrez-vous de pathologies fréquentes du nez, gorge, oreilles (rhumes, sinusites, otites) ? Ou était-ce le cas lorsque vous étiez enfant ?
• Avez-vous des douleurs articulaires ou musculaires qui ne sont pas reconnus comme arthrose ?
• Avez-vous des troubles cutanés chroniques ou fréquents (eczéma, psoriasis, dermatite atopique, herpes..) ?
• Vous sentez-vous victime d’épuisement chronique ?
• Avez-vous des dartres ou des rougeurs de peau chroniques ?
• Question selles: sont-elles curieuses en couleur, forme ou consistance ?
• Avez-vous des rages de chips, de fromages et d’autres aliments riches en calories (plus que les sucreries ou les amidons, ou autant que ces derniers) ?
• Avez-vous des membres de votre famille qui sont sujets à l’alcoolisme et/ou dépression ?
• Aux derniers examens sanguins, les résultats indiquaient-ils un taux de cholestérol total élevé et un taux de Hdl bas ?
• Dès que vous consommez des repas contenant des aliments gras, vous sentez-vous lourd, inconfortable, congestionné ?
• Avez-vous un historique personnel d’hépatite ou d’autres troubles du foie ou de la vésicule ?
• Vos selles sont-elles régulièrement claires ?
• Vos selles sont-elles très dures ou malodorantes ?
• Avez-vous parfois des douleurs au côté droit sous les dernières côtes ?
• Vous sentez-vous ridée pour votre âge, la peau est-elle peu élastique ?
• Avez-vous une peau sèche ou rugueuse, spécialement sur les jambes ou les bras ?
✎ Partie 3 : Lisez chaque proposition et choisissez celle qui vous correspond.
Si aucune proposition ne vous convient, ne répondez pas et passez à la proposition suivante. • Mon apparence est plutôt :
• Est-ce que je suis plutôt :
• Est-ce que j’ai des oppressions thoraciques ? J’ai du mal à respirer, je ressens un poids lourd au niveau du thorax ?
• Concernant la météo, est-ce que :
• Est-ce que j’ai tendance à avoir ma peau qui marque facilement ? J’ai facilement des cicatrices ?
• Est-ce que j’ai un appétit:
• Est-ce que j’ai tendance à tousser souvent?
• Est-ce que j’ai des pellicules dans mes cheveux
• Est-ce que j’ai des crevasses dans ma peau peu importe la saison
• Concernant ma digestion, est-ce que :
• Quelle proposition suivante me correspond le plus ?
• Par rapport à l’expression de mes émotions :
• Concernant mes émotions, est-ce que je suis plutôt :
• Concernant l’aspect de mon visage, j’ai une mine plutôt :
• La teinte de mon visage est :
• Lorsque vous voyez des aliments gras, vous vous dites :
• Quand je mange des aliments gras, ma sensation après est plutôt :
• Comment sont mes ongles ?
• Si je passes plus de 4h sans manger, est-ce que :
• Est-ce que j’ai facilement la chair de poule quand j’ai froid, que je ressens une forte sensation ou autre ( les poils se redressent et la peau devient granuleuse comme la peau d’une poule déplumée :
• Mes gencives ont tendance à saigner facilement :
• La couleur des mes gencives est plutôt :
• Concernant ma sensation de faim, est-ce que :
• Quand j’ai une piqure d’insecte, est ce que j’ai une :
• Est-ce que j’ai souvent des irritations des yeux ?
• Est-ce que j’ai souvent des démangeaisons de la peau ?
• Concernant l'idée de faire un jeûne (hydrique), est-ce que :
• Concernant les proportions dans mon assiette, est-ce que :
• Si je bois du jus d’orange en dehors d’un repas, est-ce que :
• Concernant les pommes de terre, est-ce que :
• Quand je mange de la viande rouge, un steak ou un rôti de boeuf, est-ce que :
• Concernant l’aspect de ma salive, est-ce quelle est plutôt :
• Quand je mange salé, est-ce que j’ai tendance à trouver :
• Quand je me coupe, est-ce que :
• Quand je saute un repas, est-ce que :
• Concernant mes envies de collations entre les repas, est-ce que j’ai :
• Est-ce que j’ai tendance à éternuer très souvent peu importe la saison :
• Concernant les aliments acides comme le vinaigre, citron, choucroute, yaourt, est-ce que :
• Concernant les sucreries, bonbons et douceurs, est-ce que :
• Est-ce qu'un repas végétarien :
• Est-ce que ça m’arrive régulièrement d’avoir une respiration sifflante ?
• Si je mange des protéines animales au petit-déjeuner comme du jambon, saucisse, saumon, viande, poisson, etc, est-ce que :
• Si je mange des protéines animales à midi comme du jambon, saucisse, saumon, viande, poisson, etc, est-ce que :
• Si je sens un manque d’énergie en milieu d’après-midi, pour avoir avoir plus d'énergie, je vais avoir tendance à :
• Lorsque je suis en groupe, avec du monde, est-ce que :
✎ Partie 4 : Choisissez la réponse qui vous correspond le mieux
• Je fais les choses rapidement
• Je suis d’un naturel vif et enthousiaste
• Je suis mince et ne grossis pas facilement
• J’assimile rapidement de nouvelles choses
• Ma démarche est vive et légère
• J’ai des difficultés à prendre des décisions
• Je suis sujet aux flatulences ou à la constipation
• J’ai tendance à avoir froid aux mains et aux pieds
• Je deviens fréquemment anxieux ou inquiet
• Je supporte moins bien le temps froid que la plupart des gens
• Je parle rapidement et mes amis me trouvent bavard
• Mes humeurs changent facilement et je suis plutôt d’une nature émotive
• J’ai souvent du mal à m’endormir et mon sommeil est peu profond
• Ma peau a tendance à être sèche, particulièrement en hiver
• Mon esprit est très actif, parfois agité, mais, aussi très imaginatif
• Mes mouvements sont vifs et dynamiques ; mon énergie a tendance à jaillir par à-coups
• Je suis facilement excitable
• Quand je suis laissé à moi-même, mes habitudes de sommeil et d’alimentation ont tendance à devenir irrégulières
• J’apprends vite, mais j’oublie vite également
• J’ai le sentiment d’être très efficace
• Dans mes activités, j’ai tendance à être extrêmement précis et ordonné
• Je suis entêté et j’aime plutôt utiliser la manière forte
• Par temps chaud, je me sens plus mal à l’aise ou me fatigue plus facilement que la plupart des gens
• J’ai tendance à transpirer facilement
• Même si je ne le montre pas toujours, je deviens irritable ou me mets en colère très facilement
• Si je saute un repas, ou si je dois attendre pour manger, je ne me sens pas bien
• L’une des caractéristiques suivantes correspond à mes cheveux: - tendance à grisonner ou à une calvitie précoce - cheveux minces, fins et raides – cheveux blonds, roux, ou couleur sable
• J’ai bon appétit: si je le désire, je peux manger beaucoup
• Beaucoup de gens me trouvent têtu
• Je vais à la selle très régulièrement ; je serais plutôt enclin à des diarrhées qu’à la constipation
• Je m’impatiente très facilement
• J’ai tendance à être perfectionniste sur des détails
• Je me mets facilement en colère, mais ça passe vite
• J’adore les aliments froids tels que glaces et boissons glacées par exemple
• Je suis plus facilement enclin à ressentir qu'une pièce est trop chaude plutôt que trop froide
• Je ne supporte pas les aliments trop épicés et piquants
• Je ne tolère pas aussi bien les désaccords qu’il le faudrait
• J’aime les défis et quand je veux quelque chose, je suis très déterminé à faire des efforts pour l’obtenir
• J’ai tendance à avoir l’esprit critique sur les autres et sur moi même
• Ma tendance naturelle est de faire les choses de manière lente et calme
• Je prends du poids plus facilement que la plupart des gens et je le perds plus lentement
• Je suis d’une nature placide et calme ; je ne m’irrite pas facilement
• Je peux facilement sauter des repas sans me sentir mal
• J’ai tendance à avoir des mucosités abondantes, des glaires, des congestions chroniques, de l’asthme, ou des problèmes de sinus
• J’ai besoin d’au moins huit heures de sommeil pour me sentir bien le lendemain
• Je dors très profondément
• Je suis d’un naturel calme et ne me mets pas facilement en colère
• Je n’apprends pas aussi vite que certaines personnes, mais je me souviens très bien des choses et pendant longtemps
• J’ai tendance à l’embonpoint: je fais facilement des réserves
• Le temps frais et humide ne me convient pas
• Mes cheveux sont épais, couleur foncée et ondoyants
• J’ai la peau douce et lisse, et le teint plutôt pâle
• J’ai une structure physique robuste et solide
• Les termes suivants me décrivent bien: serein, d’un naturel doux affectueux et enclin au pardon
• Ma digestion est lente, ce qui me donne une impression de lourdeur après les repas
• J’ai une très bonne résistance et de l’endurance physique, ainsi qu’un niveau d’énergie stable
• Je marche généralement d’un pas mesuré et lent
• J’ai tendance à trop dormir, à me sentir vaseux au réveil, et à m’activer lentement le matin
• Je mange lentement et suis lent et méthodique dans mes actions
Partie 5: Cochez les cases pour évaluer ce qui vous décrit le mieux. Quand vous étiez enfant avant 12 ans :
• A la même période (et peut-être encore aujourd’hui) :
• A la même période (et peut-être encore aujourd’hui) :
• Est-ce que l’effort et le sport :
• Quand vous êtes malade :
• Un professionnel de la santé vous a-t-il trouvé une faiblesse principale :
• Lorsqu’on vous fait un massage, vous vous sentez mieux après :
• Si vous n’avez pas un métier physiquement intensif, choisissez-vous d'instinct :
• Tout comme dans l’enfance, êtes-vous plutôt :
• Avez-vous une autre information à me communiquer ?
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