Questionnaire à compléter. Cela me permettra d’optimiser votre prise en charge. Questionnaire cliente 2 Newsletter NomPrénom✎ Veuillez cochez toutes les cases qui vous correspondent.• Catégorie 1 Mes seins sont trop gros Avant les règles mes seins me font mal Avant les règles mon bas ventre est gonflé Mes règles sont abondantes Mes règles sont constamment douloureuses Je Je suis agitée et nerveuse Je suis irritable et agressive Je perds le contrôle de moi-même Je me sens anxieuse J'ai un sommeil léger et agité• Catégorie 2 J'ai des problèmes digestifs Je souffre d'allergie.s Je suis stressé Mon cœur bat rapidement J'ai des coups de fatigue, suivis d'envie de salé ou sucré Je suis fatigué comme si j'avais la grippe Mon médecin dit que ma tension artérielle est basse Mes amis disent que je suis maigre Mon visage est amaigri Je souffre d'eczéma, d'urticaire, de psoriasis ou d'allergie sur la peau• Catégorie 3 Je perds mes cheveux sur le sommet de la tête Des poils apparaissent sur mon visage De fines rides sont apparues sur mon visage J'ai les yeux irrités et secs J'ai des bouffées de chaleur J'ai des crises de déprime Je me sens toujours fatiguée Mes règles sont peu abondantes Mes cycles sont irréguliers Mes seins s'affaissent Femmes sans règles : je n'ai plus envie de faire l'amour• Catégorie 4 J'ai du mal à me lever le matin Le matin, j'ai le visage bouffi ou les paupières gonflées J'ai les mains et les pieds toujours froids Je suis devenu frileux J'ai la peau sèche J'ai tendance à grossir Je suis constipé Je me sens plus fatigué au repos que lorsque je suis actif J'ai l'impression de vivre au ralenti Mes articulations sont raides le matin• Catégorie 5 J'ai pris du ventre Mes muscles sont relâchés Mes cheveux sont secs et ternes Ma peau et la muqueuse de mes yeux sont sèches Je manque de poil au niveau des aisselles Je manque de poil sur le pubis Je manque de graisse sur le pubis (mont de Vénus aplati pour les femmes) Je manque de libido Je manque d'odeurs naturelles (sexuelles) Je ne supporte plus le bruit• Catégorie 6 J'ai constamment soif Je suis porté sur le sucre et les sucreries J'urine beaucoup, le jour comme la nuit J'ai du ventre mais des fesses maigres Je cicatrise très mal• Catégorie 7 Ma tension artérielle est basse Au réveil, j'ai la tête qui tourne Je me sens bien lorsque je suis allongé J'aime ce qui est salé (nourriture, boisson, ) J'urine plusieurs fois par jour• Catégorie 8 Le moindre effort m'essouffle Mon teint est particulièrement pâle Une anémie a été diagnostiquée dans une analyse sanguine Mon taux d'urée a augmenté (bilan sanguin) Je ne connais plus le bien êtreEnvoyer